会阴裂伤是指产妇在分娩过程中，胎头通过会阴处引起的裂伤。一般会阴裂伤被分为 I～IV 度，III 和 IV 度会阴裂伤是分娩过程中相对严重并发症。旨在为会阴 Ⅲ 度和 Ⅳ 度裂伤患者的诊断、管理和治疗提供有证据基础的指导。

 2015 年 6 月 12 日英国皇家妇产科学院（RCOG）发布了Ⅲ-Ⅳ度会阴裂伤管理指南，这是继 2001 和 2007 年之后 RCOG 发布的第三版指南。现将 2015 版指南主要内容总结如下：

指南提示

1. 2015 年 RCOG 指南在描述产科肛门括约肌损伤时，应使用该指南阐述的分类方法。若不确定Ⅲ度损伤的程度分级，则可将其归为更高级别的损伤中，而不是低一级别。

2. 产科肛门括约肌损伤（OASIS）包括会阴 III 度和 IV 度损伤。

3. 肛门扣眼撕裂：如果直肠粘膜损伤还伴有完整的肛门括约肌损伤，那么则不能将之称为 IV 度撕裂，而是「肛门扣眼撕裂」，如果没有被及时识别和修复这种损伤，则可能造成直肠阴道瘘。

产科肛门括约肌损伤的防治

1. 产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injuries，OASIS）的危险因素

（1）已确认的危险因素如下：亚洲人；未产妇；婴儿出生体重大于 4 kg；肩难产；枕后位；第二产程延长，产程超过 2 小时，时间持续越久，危险度越高；阴道助产。

（2）临床医生应需要意识到产科肛门括约肌损伤（OASIS）的危险因素，但同时也应注意到现存的危险因素并不能完全准确预测 OASIS 是否发生。

2. 产科肛门括约肌损伤如何预防

临床医生应告知产妇关于外阴切开术的保护作用的现有证据各方并不一致，还存在争议。工具助产过程中应考虑使用会阴正中旁切开术，并确保会阴部扩张时从中线沿 60°角切开。在胎头着冠时，会阴保护具有保护会阴的作用。同时，在第二产程过程中轻微按压会阴也具有降低 OASIS 发病风险的作用。

3. 产科肛门括约肌损伤（OASIS）鉴别

所有经阴道分娩的女性，均可能有发生 OASIS 或「肛门扣眼撕裂」的风险。因此，临床医生应对产妇进行系统检查，包括直肠指检等检查，以评估其损伤的严重程度，在缝合前更应尤其注意。

会阴部损伤（产科肛门括约肌损伤）损伤修复

1. 一般原则：

III 度和 IV 度会阴裂伤的修复应该由经过适当培训的医师完成。修复应在能够进行局部麻醉或全身麻醉，照明设施和手术设备完善的手术室内完成。如果患者出血量过多，给予压迫止血，并尽快将其送入手术室。如果在产房完成 OASIS 损伤修复，应与资深的产科医生讨论后、在特殊环境下进行。

2. 各类组织损伤修复的缝合方法

（1）肛门直肠粘膜：连续或间断缝合.

（2）肛门内括约肌：可分别采用间接缝合和褥式缝合法来避免与内层括约肌重叠。

（3）肛门外括约肌：外括约肌层完全撕裂，可选择重叠或端端连接法；外括约肌层部分撕裂（3a 或 3b），应用端端连接法。

3. OASIS 损伤修复应避免 8 字缝合，因为这种缝合法有止血作用，可能造成局部组织缺血。在损伤修复完成后，应检查直肠状况，以确保缝合线没有在无意中被缝入肛门直肠粘膜，如果缝到直肠黏膜，必须及时拆除。

缝线选择

1. 相对于 PDS 缝线，3-0 薇乔线具有较少的刺激和不适感，被建议用于修复直肠粘膜。

2. 在修复肛门内或外括约肌的过程中，无论是单丝缝线（如 3-0 PDS）或现代编织缝线（如 2-0 薇乔线）具有相同的效果。

3. 同时建议修复肛门内括约肌过程中，应将外科结埋藏于会阴浅肌层，以达到减少线结和缝线向皮肤移动的风险的目的。

术后管理

1. 在 OASIS 修复术后使用广谱抗生素，以降低产后感染和伤口裂伤的风险。

2. 建议在修复术后使用通便药，以降低伤口裂伤风险。

3. 发生腹泻的患者，不必常规应用容积性泻药。

4. OASIS 修复术后进行物理治疗有利于患者的恢复。

5. 对接受括约肌修复术的产妇产后 6～12 周应进行随访。

6. 如果产妇在随访时主诉有失禁或疼痛，应考虑接受妇科或结直肠外科会诊。

预后

在分娩和损伤修复 12 个月后，60%～80% 的产妇其相应症状会逐渐消失。

修复术后的妊娠与分娩

1. 对于既往分娩过程中发生过 OASIS 的女性，医生应注意分娩方式的选择，并记录在患者的病例中。

2. 再次妊娠时，预防性外阴切开术有无保护作用尚不明确，因此除非有临床指征，否则不必进行外阴切开术。

3. 对于既往妊娠中发生过有症状的 OASIS、肛门内超声和 / 或测压提示异常的所有女性，再次妊娠时应考虑剖腹产分娩。