在2018年1月23日科室业务学习中，金丽铭医师，给大家讲述了妊娠期甲状腺疾病的诊治。   在妊娠时，通常当血中游离的甲状腺素（T4）和促甲状腺素（TSH）水平正常时，血清T4 上升2~4μg/dl(26~51nmol/L),血清三碘甲状腺原氨酸（T3）增加20~50ng/dl（0.3~0.8nmol/L）。口服避孕药的妇女可能出现同样的变化，但临床上没有明显的表现，有甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进的孕妇其症状与非妊娠妇女是没有区别的。                                                                

                        妊娠合并甲状腺疾病

概述

甲状腺疾病在生育年龄妇女里面并不少见，特别是在内分泌疾病里面，除了糖尿病是多发病以外，那就是甲状腺疾病。甲状腺疾病处理的是否得当，关系到母婴妊娠结局。

妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢变化：

血清甲状腺素结合球蛋白（TBG)增加。

血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加。

TBG对妊娠期甲状腺激素水平的影响：

  TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周。

 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍。

  血清TT4和TT3增加。

血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍。

检验的项目

促甲状腺激素（TSH)    甲状腺素结合球蛋白       （TBG)     总T3(TT3)    总T4(TT4)  血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3) 血清游离甲状腺素（FT4)       FT3、FT4最能直接反映甲状腺功能状态，它不受血中TBG和含碘杂质的影响，其敏感性和特异性明显超过TT3、TT4。

*抗甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb)甲状腺主要的自身抗体，是自身免疫性甲状腺疾病诊断首选指标。

*抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）诊断自身免疫甲状腺疾病常用指标。

妊娠与甲状腺疾病

内容：

        1、妊娠与甲状腺功能减退症        

         2、妊娠与甲状腺功能亢进症

 妊娠与甲状腺功能减退症

定义：甲状腺功能减退症（简称甲减）

是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。

甲减

   甲减妇女常出现无排卵性月经、不孕，以往认为合并妊娠较少见，但近年来对该病的认识不断提高，尤其是提倡在妊娠早期的妇女、不孕或流产、胚胎停育的女性中筛查甲功，妊娠合并甲减者越来越常见。

甲减常见病因

        1、原发性甲状腺功能减退：最常见，由于甲状腺本身病变所导致的甲状腺功能减退，包括破坏性损害，如甲亢同位素治疗后、甲状腺手术后、慢性淋巴细胞性甲状腺炎；甲状腺激素合成障碍，如缺碘性地方性甲状腺肿、碘过多等；先天性，如先天性甲状腺发育不良、异位甲状腺等。

        2、下丘脑或垂体病变引起的继发性甲减：如垂体或下丘脑肿瘤、垂体手术或放射治疗后等。

        3、甲状腺激素不敏感综合征。

妊娠合并甲减对胎儿的影响

     胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育，出生后生长缓慢、反应迟钝、面容愚笨、头大、鼻梁塌陷、舌外伸流涎，甚至聋哑或精神失常，成年后身高不足1.3米，称“呆小症”或“克丁病”   。                

甲减对妊娠的影响

  易发生流产、早产、胎儿生长受限、胎死宫内、低体重儿、新生儿死亡等。

围产儿病死率增高（20%）。

妊高症的发生率增高。

近年发现孕妇如含甲状腺抗体（抗过氧化物酶、抗甲状腺球蛋白），不论甲状腺功能如何，流产的危险性均增加，自然流产的发生率为正常人的2倍。

临床表现

   1、症状：妊娠合并甲减的症状，最常见的有怕冷、疲乏、软弱、无力、嗜睡、神情淡漠、情绪抑郁、反应缓慢，还可出现脱发、皮肤干燥、出汗少，虽食欲差但体重仍有增加。肌肉强直疼痛，可能出现手指有疼痛与烧灼感，或麻刺样异常感觉，心搏缓慢而弱，心音降低，少数有心悸、气促，声音低沉或嘶哑。胎儿宫内发育迟缓。

    2、体征：行动、言语迟钝，皮肤苍白、干燥、无弹性，晚期皮肤呈非凹陷性水肿，毛发稀少干枯，无光泽。甲状腺呈弥漫性或结节状肿大。跟腱反射减弱。心动过缓，心音低弱。

妊娠甲减诊断：

1、临床甲减：  TSH升高，FT4降低

如TSH>10miu/L,无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。

     2、亚临床甲减：TSH升高，FT4正常

     3、低甲状腺素血症： TSH正常，FT4降低。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症。

妊娠期TSH水平：

     妊娠期不论任何时候，只要TSH超过2.5，就应查T4水平，以确定甲状腺功能减退是属于显性还是亚临床型。

           妊娠初期：0.1-2.5mIU/L

           妊娠中期：0.2-3.0

           妊娠晚期：0.3-3.0

甲减治疗：

一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到TSH目标值（<2.5）。妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4)治疗。L-T4治疗目标和剂量调整：妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕；妊娠期间诊断的甲减，即刻治疗。  

LT42.0—2.4ug/kg/d,非妊娠期间，1.6-1.8ug/kg/d。对亚临床甲减也应给L-T4治疗。

      起始剂量50-100ug/d，根据患者耐受程度增加剂量，尽快达标。严重临床甲减患者，可于开始治疗数天内给予2倍替代剂量。

治疗：

临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并   需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。

单纯的低T4血症无需治疗，但需定期监测血清TSH水平。

妊娠甲状腺抗体阳性：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，需要定期监测血清TSH，妊娠前半期每4-6周监测一次，在妊娠26-32周至少监测一次，如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给与L-T4治疗。

甲减孕妇产科处理

预防产后出血，甲减的妇女易发生产后出血，所以要备血，要开通静脉通路，第三产程后要给宫缩剂，还要给抗生素防止感染。注意无菌操作。

可母乳喂养。产后要继续补充甲状腺的制剂，大分子不过乳汁，所以甲减的妇女是可以哺乳的，但必须严密监护。

新生儿生后要注意观察保暖，要注意观察有没有低血糖、有没有先天甲减的表现，注意他的体温、皮肤发花、皮肤干燥、后囱门大、还有甲减的那种面容，蛙腹，舌头大、脐疝、不喜欢哭闹、低张力，进食少、体重不长、排便少、便秘。所以一周后就要复查新生儿的甲功 

             妊娠与甲状腺功能亢进症

甲亢即甲状腺毒症，是指由于血清T4和T3浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。有资料显示甲亢合并妊娠的发病率为0.5%～2%。甲亢妊娠流产率高达26%、早产率15%。

病因

  （1）弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病。

  （2）妊娠呕吐暂时性甲亢。

  （3）慢性淋巴性甲状腺炎（Hashimotosthyroiditis桥本甲状腺炎）。

妊娠一过性甲亢

常在妊娠前三个月发生，甲状腺功能暂时性改变

是一种HCG相关性甲亢，HCG增高的水平与病情的  程度相关。妊娠呕吐暂时性甲亢时由于妊娠早期，胎盘分泌大量的HCG，HCG和TSH都属于糖蛋白，因此HCG和TSH有部分交叉，当HCG极度升高时，即出现类TSH作用，甚至表现甲亢。

无自身免疫性甲状腺疾病史。TRAb（TSH受体抗体）及TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）阴性。

妊娠剧吐一过性甲亢：伴剧烈恶心、呕吐、体重下降5%以上，严重时出现脱水和酮症。

妊娠期甲亢的危害：

对于患者本身，可发生如反复流产、早产、妊娠期高血压疾病、子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和甲状腺危象。

对于胎儿或新生儿可能发生胎儿生长受限、低体重儿、死胎、甲亢或甲减，以及先天畸形等。

临床表现

1.妊娠妇女甲状腺有生理性肿大，甲状腺生理肿大体积一般不超过20%。妊娠合并Graves病妇女甲状腺弥漫性增大，可以是正常的2～4倍。

       孕妇怕热、多汗，皮肤潮红，皮温升高，湿润多汗，手和面部皮肤发亮有光泽。患者主诉脱发，检查可见头发细、脆。有5%的Graves病患者有胫前黏液水肿，或浸润性皮肤病，合并妊娠高血压综合征时，有可凹性水肿。

2.合并Graves病患者眼征最常见，是Graves病所特有的，眼球炯炯有神而突出，也叫“甲状腺相关性眼病”。眼睑退缩滞后，尤其患者向下看时，上眼睑退缩滞后。Graves病的浸润性眼病很特殊，即使甲亢已经开始治疗了一段时间，眼征可以持续存在。

3.心血管系统改变是甲状腺毒症的突出特点，心动过速，休息时心率超过90次/分。脉压差大，脉压差>50mmHg。甲状腺毒症患者有10%合并房颤。

4.消化系统和新陈代谢改变，患者主诉怕热，消瘦，食欲很好，进食增多情况下，孕妇体重不能随孕周增加，个别严重者体重不长甚至下降。大便稀软，次数增加。

6.神经系统表现易激动，易激惹，难于与别人相处，哭笑无常;专注时间缩短，虽然感到疲乏无力，仍然不能控制做动作，活动过度;手舌颤抖。

7.较早出现妊娠高血压综合征症状，如水肿、血压高、蛋白尿。

8.胎儿生长受限：母亲体重增加缓慢或不增，B超检查胎儿小于孕周。

妊娠期甲亢的诊断：

 1、症状和体征

 2、实验室检查：是诊断甲亢的金标准。FT3和FT4高于正常，而TSH正常或降低，则可确诊为甲亢。

a.临床甲亢：血清TSH<0.1MU/L，FT4升高。b.亚临床甲亢：TSH水平低于正常下限，FT4水平正常。

3、妊娠期监测甲亢的控制指标首选FT4。

甲亢危象

  甲亢孕产妇在手术、分娩、感染及各种应激的情况下，有发生甲亢危象的可能。表现为高热39℃以上、脉率>140次/分、脉压增大、焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐以及腹泻等消化道症状，可伴脱水、休克、心律失常及心衰或肺水肿。若处理不及时，孕产妇死亡率较高，需及时防治。   

妊娠期甲亢的治疗

妊娠期ATD的比较

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ATD与哺乳

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围分娩期处理

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