最近，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了《2018年子宫颈癌临床实践指南》，为广大临床医生提供临床实践的参考。2018版指南主要更新了AJCC肿瘤分期等内容，现将内容整理与大家共享。

宫颈癌是全球排名第四位的女性恶性肿瘤，严重影响女性精神及心理健康。指南指出，宫颈癌的发病率在美国女性虽然已有下降，但在拉美裔/拉丁裔、黑人和亚裔女性中仍然居高不下。据统计，2016年美国有12990例新发子宫颈癌患者确诊，其中4120人死于本病。在发展中国家，宫颈癌是女性癌症死亡的主要原因，故宫颈癌的诊疗工作迫在眉睫。

指南提出，持续的人乳头瘤病毒(HPV)感染仍然是诱发宫颈癌的重要原因。宫颈癌的发病率可能与人口中HPV的流行有关。在宫颈癌发病率很高的国家，慢性HPV的流行率约为10%~20%，而低发病率国家的流行率仅为5%~10%。宫颈癌的其他流行病学风险因素包括：吸烟、分娩次数增多、长期服用口服避孕药、性交过早、性伴侣过多、性传播疾病史、某些自体免疫性疾病和慢性免疫抑制剂的应用等等。

1. 宫颈癌的分期

本指南仍采用FIGO 2009临床分期。淋巴结间隙浸润（LVSI）不改变其分期。并根据区域淋巴结转移定义了N分期。

区域淋巴结转移定义N分期

2. 影像学检查原则

除非有禁忌证，指南中提及的MRI及CT均应进行增强扫描，但胸部CT不要求增强。宫颈癌Ⅰ期，对于要求保留生育能力的宫颈癌患者，首选盆腔MAI以评估病灶范围以及与宫颈口距离；对于不要求保留生育能力的宫颈癌患者，选择性MRI增强检查评估局部病灶范围（IB2首选推荐）；全子宫切除术后若意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔残留病灶。根据临床症状及转移病灶诊断，来选择合适的影像学检查。

3. 治疗

（1）需保留生育功能的患者：

 IA1期-IB1期（多数推荐≤2.0mm）鳞癌；

不推荐小细胞、胃型腺癌和恶性腺癌（微偏腺癌）；

不推荐伴有高危和中危因素患者。

微小浸润癌（ⅠA1期无淋巴脉管侵润者极少有淋巴转移）：推荐采用锥形切除术（切缘阴性，整块切除，3mm阴性切缘）进行保守治疗；若切缘阳性，则应再次锥切或对宫颈全部切除。

ⅠA1期伴淋巴脉管侵润与IA2期患者：亦可进行锥切（切缘阴性，整块切除，3mm阴性切缘），加腹腔镜下盆腔SLN显影或盆腔淋巴结切除；若切缘阳性：再次锥切或宫颈切除，加腹腔镜下盆腔SLN显影或盆腔淋巴结切除，若考虑SLN则应进行主动脉旁取样。

ⅠB1期：对于病灶直径≦2cm需要保守治疗的患者。指南推荐，采用广泛宫颈切除术，加腹腔镜下盆腔SLN显影或盆腔淋巴结切除，若考虑SLN则应进行主动脉旁取样。

广泛的宫颈切除术主要包括，经阴道广泛性子宫颈切除术(VRT)及腹部广泛性子宫颈切除术(ART)。VRT主要用于直径小于2厘米的患者。ART提供了比VRT更广泛的切除子宫旁组织，主要适用于病灶2-4cm的IB1期患者。

保留生育功能的宫颈切除类型和适应证

（2）不需要保留生育功能的各期患者：主要采用根治性手术或放疗+化疗。

ⅠA1期不伴淋巴脉管侵润或极少有淋巴转移者：若锥切后，切缘阴性，有手术禁忌证者，建议定期观察；能进行手术的患者，建议行筋膜外全子宫切除术。若锥切切缘阳性，最好再次锥切以排除IA2/IB1；对于不典型增生者，首选切除筋膜外全子宫；若已确诊为宫颈癌，则行次广泛全子宫切除术+盆腔清扫。

ⅠA1期伴淋巴脉管侵润者与IA2期：指南推荐应用次广泛全子宫切除术+盆扫，若考虑SLN，则进行主动脉旁取样。或进行盆腔外照射及阴道后装放疗。

ⅠB1期及IIA1期：指南推荐应用广泛全子宫切除术+盆扫，若考虑SLN，则进行主动脉旁取样。或进行盆腔外照射及阴道后装放疗，加同期含顺铂化疗。

IIB2、IIA2期：首选盆腔放疗及含顺铂同期化疗，加阴道后装放疗（1类）；也可采用广泛全子宫切除术+盆扫；若病灶或子宫超出后装放疗范围或放疗效果不佳者，应用盆腔放疗，加含顺铂同期化疗及阴道后装放疗，加辅助全宫（3类）。

部分IB2/IIA2、IIB-IVA者：首先应进行影像学评估：若淋巴结阴性则应用盆腔放疗及顺铂同期化疗，联合阴道近距离放疗（1级证据）。若盆腔阳性、腹主动脉阴性，则推荐盆腔放疗及顺铂同期化疗，联合阴道近距离放疗（1级证据）及腹主放疗。若盆腔、腹主均阳性，盆腔放疗及顺铂同期化疗，联合阴道近距离放疗（1级证据）及腹主放疗。若活检证实有远处转移：化疗加个体化放疗。

IVB期患者：若有可治疗的局部病灶，则局部治疗；若无可治疗的局部病灶，则采用全身放疗及支持治疗。

NCCN推荐化疗方案