《FIGO 2015妇癌报告》解读连载二 ——子宫内膜癌诊治指南解读

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（顺铂+多柔比星或卡铂+紫杉醇）。几项靶向治疗试验正在进行中。

8 临床实践建议

8.1 术前必须得到明确的组织学诊断，有助于确定手术方式，区分高危或低危淋巴结转移风险。影像学检查可用于判断肌层浸润深度、宫颈受累和淋巴结是否增大。（证据等级C）。

8.2 对临床Ⅰ期的子宫内膜癌患者，淋巴结切除术对其总生存率和无复发生存率无影响。（证据等级A）。除非进行临床试验，淋巴结切除只适用于有高危因素患者的分期手术，支持其有治疗作用的证据很少，但筛选淋巴结阳性的患者进行辅助治疗是有意义的。（证据等级C）。

8.3 Ⅰ期子宫内膜癌患者，无论存在低、中或高危因素，术后辅助放疗可以减少盆腔复发，但不影响生存率。（证据等级A）。阴道近距离照射能有效减少具有高危因素患者的阴道复发。证据等级A。淋巴结阳性和晚期患者可以考虑采用盆腔外照射放疗以控制盆腔病变。（证据等级B）。

8.4 放疗时加化疗可以提高无进展生存期，但尚无证据证明可以延长总生存期。（证据等级A）。

8.5 对早期、高危患者使用辅助化疗仅限于临床试验。

8.6 Ⅲ期和腹腔残留病灶直径小于2 cm的患者，化疗优于全盆腔放疗。（证据等级A）。

8.7 子宫内膜癌的靶向治疗仅限于临床试验。

8.8 没有证据支持应用辅助孕激素治疗。（证据等级A）。

8.9 高危和晚期子宫内膜癌患者应尽可能由妇科肿瘤专家来处理，并有多学科专家参与。（证据等级A）。

8.10 制定辅助治疗方案应考虑多数子宫内膜癌患者年老体弱的身体状况。（专家共识）。

9 指南的更新和存在问题

9.1 关于治疗分类 FIGO指南的治疗按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ来推荐，但是子宫内膜癌为手术分期，治疗前并没有足够的证据来进行分期。NCCN将治疗前患者分为肿瘤局限于子宫体、侵犯到宫颈和超出子宫3种情况来处理更为合理。

9.2 关于高危因素 指南提到的几种高危因素，实际上，高危因素是指会影响预后但在分期中又没有得到体现的因素，在前文列出的高危因素中（2）肌层浸润＞50%和（5）宫颈间质浸润在分期中已有体现，不应该放在高危因素中。

9.3 关于肿瘤侵犯宫颈的手术方式 一直以来对侵犯宫颈的子宫内膜癌患者都是推荐根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴切除术和选择性腹主动脉旁淋巴结切除术，NCCN也是如此推荐。新版FIGO指南根据欧洲几个肿瘤协会的意见和回顾性文献，认为只要切缘阴性，行简单的全宫切除和盆腔淋巴结切除术已足够。笔者认为，当宫颈和宫腔同时存在肿瘤病灶时，术前（甚至术后）难以区别原发肿瘤是宫颈或宫体，术前对于侵犯宫颈的患者，至少行改良根治性（即次广泛）子宫切除术和盆腔淋巴结切除术，但是阴道的切除长度不需要太长，1 cm左右即可。

9.4 关于化疗方案 新版指南明确提出卡铂+紫杉醇化疗方案已成为Ⅲ/Ⅳ期内膜癌的标准辅助化疗方案。因为有证据表明卡铂+紫杉醇化疗方案与多柔比星+顺铂方案疗效相当，但毒性更低。

9.5 关于靶向治疗 新版指南以较大篇幅介绍了靶向治疗的相关研究进展，看到了一些苗头，但多数仍处于临床研究中。

9.6 关于保守治疗 新版指南明确提出了对年轻希望保留生育功能患者，可用醋酸甲地孕酮160 mg/d或醋酸甲羟孕酮500 mg/d等孕激素治疗。同时也提出了局限于子宫内膜、G1级的子宫内膜样腺癌中保留卵巢并没有增加与肿瘤相关的死亡率的文献。

9.7 子宫内膜癌处理流程图 笔者根据NCCN 2015 指南总结了一个流程图（图1），供大家比较参考。

（2015-10-12 收稿）