剖宫产瘢痕憩室作为剖宫产术后最常见的远期并发症之一，可能导致异常子宫出血、慢性盆腔痛、继发不孕或瘢痕部位妊娠等临床表现，严重影响女性生活质量。随着国家二孩政策的放开，曾经剖宫产的妇女再次妊娠的比率大大增加，由此带来的剖宫产瘢痕妊娠、大出血、孕期子宫破裂、凶险性前置胎盘的发生率也均有增加。因此，重视对剖宫产术后瘢痕子宫的认识，选择有效诊断方法及早识别并加强管理，对于降低剖宫产手术造成的远期危害、保障二孩生育安全、减少瘢痕子宫妊娠并发症风险至关重要。

剖宫产瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD），又称剖宫产术后子宫切口愈合不良，是继发于剖宫产术后由于各种原因所致的子宫切口愈合缺陷。

1.1    CSD发生率    早在1975年有文献报道剖宫产术后反复子宫异常出血与剖宫产切口愈合不良有关。目前所知，并非所有的CSD患者都有临床表现，而异常子宫出血亦非均由CSD所致，CSD的确切发生率尚无具体数据。资料显示，正常体检人群中，既往有剖宫产手术史者CSD发生率为19.4%～88.0%；在异常子宫出血人群中CSD高达82.6%～88.0%。近20年来，由于世界范围内剖宫产率增高，CSD发病率亦呈上升趋势。随着国内外文献报道例数的增加，对该病的认识也在逐渐清晰，特别是近年来，影像学与内镜技术的发展与普及应用，使CSD的诊断率及治愈率不断提高。

1.2    CSD发病机制    CSD的发病机制尚不明确，目前文献报道其形成的可能原因如下：（1）子宫切口位置：剖宫产手术时由于子宫下段肌层薄弱，血供相对不丰富，子宫下段横切口损伤小、出血少，成为剖宫产手术首选的切口部位。但是，出血少、损伤小的“优势”，却为手术后切口愈合不良及CSD形成提供了前提条件。（2）缝合方法与对合层次：纵观文献报道，缝合方法与憩室的发生率观点不尽相同。多数学者认为剖宫产切口缝合技巧可能影响切口愈合，单层缝合憩室发生率高达90.9%，而双层缝合憩室发生率仅9.1%；也有学者认为子宫创面单层缝合破坏组织少，手术时间短，可以防止切口内翻使蜕膜面切缘分离阻碍切口愈合。但也有研究显示，剖宫产瘢痕憩室形成与否及憩室的深度与切口缝合方式（单层或双层缝合）无相关性，其具体结论尚待更多的临床研究验证。（3）多次剖宫产史：目前认为，剖宫产手术次数与憩室的形成有显著相关性。系统回顾性研究表明，曾经接受1次、2次及3次剖宫产手术者憩室发生率分别为14%、23%及54%，认为随着剖宫产次数的增加，形成的瘢痕缺陷也会随之增大，尤其是同一部位的重复切口，对于局部组织的愈合有明确影响，也是CSD形成的重要因素。（4）感染：目前，对于宫腔内感染可能增加子宫切口愈合不良的现实已成共识，也有大量临床研究报道诸如胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠期糖尿病等导致的切口部位感染所致CSD发生率增加。（5）切口部位内异症、腺肌病：既往有腺肌病患者切口部位异位内膜可能有剥脱、出血的风险，影响切口局部愈合导致CSD。（6）其他因素：后位子宫发生CSD的概率是前位子宫的2倍，可能由于子宫后倾后屈位时，易致切口处张力过大，局部血供差进而影响愈合。此外，使用缝合线的材料、是否容易吸收、以及试产时间过长等，也有可能增加CSD发生的概率。

依据CSD的程度和范围，患者可以没有临床症状，也可以表现为异常子宫出血（大多是经期延长、淋漓不尽）、痛经、不孕等症状，如若瘢痕部位妊娠或处理不当，可导致大出血甚至危及生命。

2.1    经期延长或淋漓不尽    CSD所致的子宫下段形态学破坏和局部收缩障碍，可致月经血在憩室局部潴留，经期延长或淋漓不尽，是CSD患者就诊的主要原因。经阴道超声诊断剖宫产瘢痕憩室的患者中，76%有经期延长和淋漓出血，16%有月经中期点滴出血，8%两者同时存在。与无临床症状的憩室患者相比，具有经期延长和点滴出血的患者子宫下段缺损的范围和程度更明显，憩室底部距子宫浆膜层更近、范围更宽大。

2.2    不孕    憩室中残留的经血可能使宫颈黏液性状发生改变，增加了局部的炎性反应，不利于精子在宫颈的停留与通过，与此同时，局部慢性炎症亦有杀灭精子作用，造成不孕。切除、修复憩室可增加自然妊娠率。

2.3    痛经及慢性盆腔痛    临床资料显示，CSD患者中53.1%有痛经症状，其中40%表现为慢性盆腔痛，18.3%有性交不适感。这与剖宫产手术后局部瘢痕所致的解剖学异常以及瘢痕部位炎症与淋巴细胞浸润有关。此外，合并子宫内膜异位，特别是瘢痕憩室部位的内异症病灶也是造成术后疼痛的根源。

不仅如此，由于剖宫产术所造成的盆腔粘连，盆腔包裹积液以及慢性炎症等，也是导致或加剧慢性盆腔痛的原因。

2.4    瘢痕憩室部位妊娠    瘢痕憩室部位妊娠对妊娠结局的影响主要取决于受精卵着床的部位和憩室距子宫浆膜面的距离。对于前次剖宫产子宫下段愈合不良的患者，再次妊娠受精卵着床于子宫腔远离瘢痕憩室部位者，妊娠至足月的概率与无剖宫产手术史者差异不大；而对于胚胎着床部位接近或完全种植在瘢痕部位处，通常在早孕期即可能出现大出血的风险，即使部分患者胚胎向子宫腔方向生长，至妊娠中晚期时，随着羊膜腔内压力增加和胎儿生长，子宫容积不断增大，可能会加重子宫下段瘢痕处承受力量，发生该部位破裂风险。

尽管瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂的发生率仅0.3%～1%，但该并发症一旦发生，胎儿死亡率可达5%～20%。

CSD 的诊断目前国际上仍未形成统一定论。主要是根据病史，临床表现及辅助检查进行临床诊断。由于CSD主要的病变特征是形态学破坏，影像学检查以及内镜直视下的检查已经成为目前临床上主要的诊断方法与确诊手段。

3.1    经阴道超声检查    经阴道超声检查是临床首选的诊断方法，其操作简单、重复性好、安全无创等优势，已经成为CSD常规检查方法之一。CSD的超声影像特征为子宫前壁下段切口处肌层组织变薄，可以出现肌层部分连续或完全不连续表现，子宫浆膜层完整，局部可见裂隙状、三角形或囊状无回声区等。由于部分瘢痕处缺损组织内可能存留积血、积液或局部息肉形成等，在超声影像学上表现为无回声、呈高回声或中等回声等，通常情况下，缺损组织周围无明显血流信号。对于有经期延长或经血淋漓不尽的患者，多建议在出血期进行检查，此时期可能有少量经血存留在憩室内，与子宫肌层形成不完全相同的超声声像改变，容易被超声发现，减少漏诊率。

在超声影像诊断中，根据对子宫下段缺损部位范围与深度的观察并结合超声声像图特点，国内学者提出了CSD分型标准：（1）轻型：子宫下段峡部瘢痕处浆膜层有凹陷，与宫腔相通，在多次检查中时隐时现。（2）重型：瘢痕憩室较深，平均深度≥7.0mm（3.0～45.0mm），且多次检查均不消失，重型者出现宫缩时能够观察到宫腔内有液体流动。国外学者则以阴道超声诊断时憩室部位残存肌层的厚度作为判定憩室分型的标准：憩室部位残存肌层厚度小于临近正常肌层厚度的80%，或超声提示残存肌层距浆膜层厚度≤2.5mm为大憩室；小于该标准则为小憩室；无残存肌层被判定为完全缺陷。

3.2    宫腔镜联合超声检查    单纯超声检查时子宫腔与子宫颈管处于贴附状态，对于局部或缺损不明显的憩室容易造成漏诊。宫腔镜检查是直视下的诊断方法，操作时利用膨宫压力和灌流介质使子宫腔和宫颈管完全充盈呈分离状态，一方面有助于宫腔镜全面观察子宫腔的形态解剖和异常改变，特别是对于憩室部位的形态特征能够进行直视了解，与此同时，腹部超声借助充盈的膀胱与子宫腔膨胀介质形成的双向透声，在清楚观察子宫形态的同时，还能够对子宫肌壁厚度、子宫下段缺损部位距浆膜层的距离进行测量。

宫腔镜联合超声检查克服了单一检查方式带来的局限，其在CSD诊断中的独特优势已日渐凸显，相关临床研究均已显示其提高对CSD诊断的准确率，降低单一检查造成的漏诊率是其他诊断方法无可比拟的。

CSD是子宫下段局部肌层组织缺陷造成的形态学改变，通过宫腔镜不仅可以观察憩室部位的形态特征，对于憩室内部的微观特征也能有所了解，宫腔镜下可以清晰看到子宫下段憩室内暗褐色黏液或积血滞留，憩室表面可见杂乱毛细血管分布，有些病例有明显内膜组织生长以及内膜息肉形成等，CSD的局部形态特征为实施宫腔镜直视下的诊断提供了较好的三维参考价值。

3.3    子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）    是子宫、输卵管形态学异常的传统检查方法，在不孕症患者及了解输卵管通畅的检查中应用广泛，在基层医院也有用来进行子宫下段瘢痕与缺损状态的评估。该检查在造影剂注入子宫腔以后，在X线影像下可以根据造影剂在子宫腔内的充盈情况观察憩室的大小、形态（细线型缺陷、局限型囊性缺陷和管型等）以及部位。通过HSG资料显示，有剖宫产手术史的患者约60%存在子宫下段切口的解剖学缺陷。

3.4    宫腔盐水灌注超声造影（salineinfusion sonohysterography，SIS）    将0.9%氯化钠溶液进行宫腔灌注后实施超声造影检查，对于有剖宫产手术史的患者CSD检出率为56%～84%。宫腔超声造影检查时，瘢痕憩室的底部距子宫浆膜层的距离、长度与形态较非注水超声观察更清晰，更容易观察与测量。但是，由于SIS在操作时进行宫腔灌注，步骤相对繁琐，并且在非手术室区域有可能增加宫腔感染机会，目前国内临床较少使用，在国外也多用于临床研究。

3.5    磁共振（magneticresonance imaging，MRI）    MRI检查可见憩室部位子宫内膜及肌层的部分或全部缺损，准确测量起始部位残存肌层的厚度，相比较经阴超声诊断具有更高的诊断准确性。在相同条件下（同一患者，同一时段的检查），其对于CSD长、宽能够更好的分辨，对于CSD诊断敏感性较好。但是，MRI检查费用昂贵且耗时较长，不推荐作为常规检查。

 随着全面二孩政策的实施，多次妊娠和分娩次数增加，不可避免的要面临CSD及其所导致的临床问题。深入研究CSD的病因机制、诊断规范以及对高危因素的识别与防控已经成为临床共识，不仅如此，从源头上遏制其发生就是要严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率才是解决CSD发生的关键。（参考文献略）