证据

如果分析得当，通过激素检查，包括TSH、FT4、催乳素、FSH、E2和总睾酮等，可以检测出最重要的闭经原因。激素水平的模式比绝对值更重要。FHA患者的内分泌特征包括LH降低或仅接近正常范围的低限，正常的FSH浓度（通常高于LH浓度），E2<50pg/mL，孕酮<1 ng/mL；促性腺激素对GnRH刺激的敏感性反应仍是存在的（定义为GnRH试验刺激后的LH和FSH高于基线水平相比上升2~3倍）。E2检测的是单一时间点，这使其应用受到明显限制，不能用单次E2值确诊FHA。然而，在E2持续<20 pg/mL的患者中，识别GnRH刺激试验中LH的分泌特点是唯一区分FHA和低促性腺素性性腺功能减退症方法，后者的LH反应敏感性较低，但经长期GnRH脉冲治疗后仍可以达到正常水平。临床医生应遵循内分泌学会指南，以确保检测雌二醇的有效性和可靠性（134）。在FHA中，甲状腺功能与任何慢性疾病的甲状腺功能相似，即TSH和FT4可低于正常范围，随着体重增加和心理恢复，它们通常能恢复至正常水平（5，24，134）。总睾酮可低于正常范围，催乳素可处于正常范围的低值（65）。

在没有高雄激素体征的情况下，检测FSH、LH、催乳素、TSH和FT4通常会提供充分的信息以排除导致月经不调或闭经的器质性病因，包括卵巢功能不全、高催乳素血症和甲状腺功能障碍（原发性）。FSH和LH升高伴低E2（<20pg/mL）和孕酮（<1 ng/mL）提示卵巢储备不足或耗竭，符合卵巢功能衰竭或卵巢功能不全的诊断。相反，高FSH和LH水平伴E2>150pg/mL和孕酮<2ng/mL则提示为月经中期排卵前的促性腺激素峰值。在FHA患者中，LH和FSH通常是正常的，这对临床医生来说是一个令人困惑的问题，当患者为PCOS时，可能表现为E2水平低，LH/FSH比率升高。LH和FSH很低或几乎检测不到可考虑为下丘脑器质性闭经，可能是由于基因突变影响了GnRH的生成和功能，或中枢系统发生了异常，如垂体、下丘脑其他部位的脑肿瘤和下丘脑浸润性疾病（表2）。评估基础垂体激素通常足以诊断垂体机能减退，而垂体刺激试验通常不能明确垂体机能减退的原因。

表2.不排卵的常见病因和相应的实验室结果模式

评估甲状腺功能和催乳素水平对患有FHA的青少年和妇女很重要（65）。食物、睡眠、运动、性交、乳头刺激、乳房检查、泌乳和许多药物都可以提高催乳素的浓度。

如果患者有很明显的高催乳素血症（血清催乳素>100ng/mL），她将需要进行额外的评估，这超出了本指南的范围。如果TSH低值，尤其是当FT4升高时，应考虑甲状腺功能亢进。如果TSH高值，FT4下降或在正常范围内，那么临床医生必须考虑亚临床甲状腺功能减退或甲状腺功能减退。相反，正常或极低水平的TSH伴有低FT4可能表明中枢性甲状腺机能减退。

在对高雄激素血症的研究中，熟悉本地的参考范围是很重要的，因为在实验室之间，检测并不是标准化的。临床医生应该获取人群检测中的总睾酮或游离睾酮水平（取决于分析的可靠性，需注意前者通常更准确）（135）。临床医生还应考虑通过检测血清DHEA-S排除肾上腺疾病（136）。一些专家认为，诊断PCOS（137）最有用的指标是游离睾酮水平升高（用金标准方法检测总睾酮和游离睾酮）。然而，确定出一个绝对值用于诊断PCOS或鉴别其他原因的高雄激素血症是有困难的；但是熟悉本实验室的试剂是极重要的（138）。与超重的PCOS（139）女性相比，正常体重PCOS患者的肾上腺激素水平更高。血清AMH浓度是检测卵巢储备的指标（140，141），也可作为一项评估PCOS（142）妇女的辅助指标。在FHA中，促性腺激素水平将低于PCOS的预期值。同样，由于下丘脑性闭经减弱了促性腺激素分泌，可能造成延误原发性卵巢功能不全的诊断。

如果患者有男性化和（或）DHEA-S和（或）睾酮（游离或总睾酮）显著升高的体征，虽然使用高剂量的ACTH刺激试验用于确诊是必要的，但上午8点的血17-羟孕酮水平可以作为非经典CAH的初筛指标。若存在种族（审校注：白种人CAH发病率明显高于中国人）或家族性病史的风险因素时，临床医生也应考虑提供这类晨间测试（143）。远超正常范围的、高浓度的DHEA-S（例如，DHEA-S>600μg/dL）可能表明有肾上腺肿瘤（144）。一些低分化肾上腺肿瘤患者的DHEA循环水平可能高于DHEA- S（145）。

如果临床医生疑诊库欣综合征，24小时尿皮质醇、午夜唾液皮质醇或1mg午夜地塞米松抑制试验，都是合理的筛查试验。如果存在皮质醇增多症，临床医生应再提供其中一项检查，若为阳性即可确诊 （146）。如果应激是导致FHA的病因，皮质醇增加的程度小于库欣综合症，而且昼夜节律（虽然有所放大）是不变的（5）。因此，与对照组相比，皮质醇的升高在午夜和清晨最明显，但通常仍在正常范围内。FHA患者的基础（147）或脉冲（14）皮质醇分泌有所增加，依据研究者测定皮质醇动态分泌的方法不同，报道的具体数值也不同。继发性肾上腺机能不全少见，可表现为疲劳虚弱和无排卵，需要进行ACTH兴奋试验才能进一步确诊。肢端肥大症可表现出闭经或月经不规律，同时伴有生长激素升高，胰岛素样生长因子（IGF）-1和（偶有）催乳素升高（148）。控制不良的糖尿病可能表现为因GnRH功能下降导致的月经稀发或闭经，它可以通过升高的糖化血红蛋白（HBA1c）进行确诊（149）。

IGF-1是一种促进成骨细胞功能和骨形成的营养依赖因子，它可能是另一个有价值的评估指标，尤其是在FHA并发低骨量（150，151）的情况下。在FHA和神经性厌食合并发生的患者中，可能存在相对的GH抵抗——这是一种营养不良中的常见模式，与骨代谢改变有关，它可以提示营养康复过程中的改善情况（152）。患有神经性厌食的青少年和年轻女性尽管存在高皮质醇血症和足够的ACTH（153-155），但是DHEA-S水平仍较低。DHEA可以通过IGF-1进行调节（156）。因此，DHEA-S缺乏可能进一步介导IGF-1下降。

证据

使用孕激素后未发生撤退性出血，可能提示流出道梗阻或子宫内膜处于低雌激素暴露状态 （low endometrial estrogen exposure）（157，158）。对孕激素试验的反应可以提供更多关于患者雌激素状况的信息，特别是在FHA 和 PCOS两者并存的情况下。

用于孕激素试验药物可选择醋酸甲羟孕酮（5~10mg/d，口服5~10d）、醋酸炔诺酮（5mg/d，口服5~10d）或微粒化黄体酮（200~300mg/d，口服10d）。

要注意有些病人不能很好地耐受孕激素。因此，一些临床医生可能选择从一个较短疗程（5d）开始，如果没有发生撤退性出血，则在几周内重复孕激素试验。如果病人确实没有发生撤退性出血，随之进行盆腔超声是有必要的，可以了解子宫内膜厚度和苗勒氏管的完整性。后者可能需要MRI进一步确认。

证据

在没有上述临床特征的情况下，能够说明进行垂体MRI必要性的研究很有限，而一些使用了MRI的病例报道中也认为这一检查能提供有价值的辅助信息是很少的。然而，如果没有明显的病因或无法解释的闭经（如有神经性厌食或过度运动、体重减轻或进食障碍的病史），临床医生仍应该考虑预约脑部MRI。MRI可以发现空蝶鞍综合征，是可能导致闭经的病因（159）。值得注意的是，饥饿引起的甲状腺功能检测结果可能类似于进食障碍患者的中枢性甲状腺机能减退（65，70）。有严重头部外伤史的人应怀疑垂体柄受损导致相关的垂体激素缺乏。

证据

骨密度（bone densitometry）测定的目的是为了筛查骨脆性风险增加的患者，确定已存在骨脆性增加患者的骨量受损程度，并指导和监测治疗（160）。如果在任何骨骼部位测到的基线骨密度（BMD）Z值为-2或更低，临床医生应更仔细地监测营养摄入量和患者的骨骼状况（160） 【审校注：Z值=（测得的BMD-同龄正常人群BMD）/同龄正常人群BMD的标准差，一般评估50岁以下男性和绝经前女性BMD与正常人群的差异，而T值用于50岁以上和绝经女性】。对于参与负重运动的运动员，考虑到这一类型运动员的BMD在持续的骨骼负荷下应该高于平均水平， 美国运动医学学院（the AmericanCollege of Sports Medicine）推荐当BMD和Z值为-1或更低时应加强监测她们的骨骼状态（45）。虽然目前的骨密度检测仪通常能够同时生成Z值和T值，但临床医生只参考青少年或绝经前期妇女BMD的 Z值即可。这一数值与同年龄、同性别的测定进行比较，并控制了人种或种族匹配的因素。DXA因具有快捷、精确、安全、低廉和普适的特点，而成为全世界青少年和成人最常用的密度测定技术。多个研究已经将全身骨密度测量用来评估许多慢性疾病，包括进食障碍（如神经性厌食）（44，150，161），因为全身的骨密度降低可以预测骨折风险，也能够评估体成分 （160）。然而，脊椎（骨小梁丰富的部位）是青少年和年轻女性发生闭经时出现骨密度降低的最常见部位，也能够预示骨折风险；因此，它是一个重要的监测部位（150，162-166）。在患有FHA的大龄青少年（15岁以上）和妇女中，测量髋骨密度可以提供更多关于负重皮质骨（weight-bearing cortical bone）的信息，并可用于纵向监测骨密度（160）。有两项研究指出，患有神经性厌食的大龄青少年的髋骨在骨几何结构和骨强度上都存在缺陷（156，167），而另一项研究则指出，在青少年和年轻运动员中也存在同样的缺陷（168）。因此，大龄青少年或年轻女性的髋骨BMD测量可以提供重要的诊断信息。临床医生应该考虑使用DXA评估对所有闭经超过6个月以上的FHA青少年或妇女的基线BMD（45，53，64，65）。

限制性进食障碍，如神经性厌食，能够体现可利用能量谱的最低限。与体重正常的患者相比，这类患者往往表现出骨量损失和（或）缺乏骨骼增长（50，52，169 - 172），其发生骨折的风险增高已是共识（173，174）。虽然已经知道负重运动有利于年轻人的健康，也有益于骨骼生长和峰值骨量 （175、176），但是在进食障碍伴有低体重的女性运动员和在青春期发生闭经的正常体重女性运动员身上都可以看到缺乏骨骼增长，甚至出现明显的骨丢失 （163，165，166，169，171，177）。除了面积骨密度（areal bone density）缺乏（使用DXA评估），多项研究还报道了在有进食障碍的患者（167、174、178、179）、发生闭经的青少年和年轻运动员（165、166、180）当中，可以观察到体积骨密度（volumetric bone density）缺乏、骨骼微结构的异常以及骨强度降低。

现已知患有进食障碍的年轻女性发生骨折的风险要升高7倍（181），在闭经的女性运动员中，应力性骨折（stress fractures）是一个反复出现的问题（45，50，182）。

最近的研究表明，有进食障碍或有其他证据表明可利用能量缺乏的运动员在继续锻炼之前应该达到既定的目标体重，以及是否符合其他疾病相关的临床标准，同时这些运动员可能需要调整他们的训练计划和比赛（51，182）。最近的运动共识团体（sports consensus groups），包括女运动员三联征联盟和国际奥委会，建议运动员在继续运动之前，应筛查有无三联征的任一表现，能够识别潜在地满足运动员们可利用能量的供应要求（53，64）。

与饮食习惯正常的运动员相比，饮食习惯异常的运动员更容易发生骨折（54）。低能量状态可以导致低骨形成率和低骨转化率，而青春期后发生性腺机能减退更容易出现骨吸收状态。骨转化率降低破坏了正常的修复机制，包括修复骨的微损伤和过度使用导致的损伤，从而导致更高的骨折风险。骨转化下降是患神经性厌食青少年的特点 （183），而在患有神经性厌食的年轻成年女性中常有骨转化解偶联（43，150）。骨转化解偶联在正常体重的运动女性处于短期饥饿状态下也可见到；这种解偶联模式是营养不良所特有的（55-57）。研究人员还报道了在运动性闭经中骨转化解偶联的标志物，这些指标在女性出现能量和雌激素缺乏（185）或合并其他多种风险因素（186）时与总骨量的关系最为显著（审校注：文献中作者认为这种状态下的瘦素与骨形成关系密切，而初潮晚是重要的风险因素）。一项研究发现混合性风险因素，包括高强度运动（>12小时/周）、参加低重量级运动（如体操、长跑、花样滑冰）和饮食限制与46%的骨应力性损伤相关（51）。当进行体育锻炼女性的能量足够时，无论雌激素状况如何，骨形成似乎也没有微小改变（perturbation）（53，185）。这些研究提供了令人信服的证据，表明神经性厌食引起的闭经和运动性闭经导致的骨质流失与卵巢功能不全或去势不同，后者是一种仅以性腺机能减退导致的单纯雌激素缺乏，不合并高皮质醇血症和其他内分泌改变。皮质醇升高、T3和T4降低、E2减少及那些能导致骨质处于分解代谢状态的其他激素改变都对骨增长有不良影响。

证据

查看生殖道解剖结构是诊断的第一步，可以排除由解剖因素导致的闭经，这在原发性闭经的诊断中非常重要（表1）（65）。流出道异常通常表现为原发性闭经，诊断需要同时进行妇科检查【这对确诊是否为处女膜闭锁（imperforate hymen）很重要】和影像检查（盆腔超声或MRI），来鉴别和（或）确诊是否为解剖异常。

注意

对于一些患有FHA的女性，临床医生可能会考虑使用子宫输卵管造影、子宫声学造影、超声下输卵管通液或宫腔镜来确诊获得性（审校注：与继发性同义）生殖道异常。宫腔闭锁、宫腔粘连或过度的子宫内膜消融术可导致Asherman综合征的表现，后者可表现为继发性闭经。有产后清宫或盆腔感染病史的患者要警惕其子宫内膜受到了损伤。不规则阴道流血可能是由于内膜息肉或黏膜下肌瘤引起的，而非下丘脑功能性性腺机能减退。

*应用DXA检测闭经6个月及以上的青少年或妇女的基线BMD，而有过或怀疑有严重营养不良史、其他能量缺乏状态和（或）骨骼脆性增高的患者可提前检查（审校注，此处意思为有上述三个状态之一，闭经不满6个月也可检查）。

*同时使用外源性促性腺激素治疗排卵障碍性不孕时需要临床监测是否出现卵巢高反应。

证据

PCOS是绝经前期女性常见的内分泌疾病，可表现为月经稀发或闭经，但FHA可使PCOS的诊断受到忽略。在一些青少年和成年女性中，过度的节食可以掩盖PCOS的症状。雄激素水平正常、月经稀发的女性同时有PCOM、FHA以及AMH升高，在下丘脑功能恢复后，有较高的风险是高雄激素型PCOS（187）。临床医生在询问病史时应该密切关注患者的体重和外观（包括高雄激素体征）。一项研究比较了FHA与疑似FHA合并PCOS可能的两组患者，包括她们的激素情况和临床表现和有关骨骼健康的指标等（188）。FHA合并PCOS可能组的BMI、BMD、LH、睾酮水平以及高雄激素血症的发生率均比FHA组要高，随着体重增加他们也表现出高雄激素血症和月经不规律。已康复的FHA合并PCOS患者也许永远不会恢复正常的月经，并可能发展成PCOS的其他表型。然而，根据世界卫生组织标准判定，他们出现骨量减少和骨质疏松症的风险相似（188）。这些患者在治疗不孕症时也对外源性促性腺激素表现出高度敏感，使用时需要密切监测（189-192）。

注意

FHA和PCOS可能共存，在FHA康复的过程中，PCOS的临床表现即暴露出来，包括不规则的月经。