对于巨大子宫切除手术患者，术前决策非常重要。能否采用腹腔镜手术，首先需要取决于主刀医生的手术能力。如果术者不具有开腹、阴式、复杂腹腔镜手术操作的经验和技巧，一味追求腹腔镜，此时微创也可能变成“巨创”。其次患者的既往病史也非常重要，若既往有多次盆腹腔手术史、既往术中描述子宫与周围组织粘连者，选择腹腔镜需慎重。最后，主刀医生术前一定要亲自行妇科检查，应选择子宫活动度好、子宫下段两侧有空隙、穹隆部能推动、宫旁无增厚的患者。

1、体位

术中需采取膀胱截石位，但是一定注意消毒铺巾前仔细确定臀部距离手术床沿的距离，最好超出手术床沿1个拳头以上，以免术中采取头低足高位时体位上移，导致举宫困难，影响手术操作。其次，术中一定记得双侧按肩托，且固定牢靠，减少患者体位上移。

2、打孔位置

因大子宫手术往往术中操作空间狭小，为增加视野空间，镜孔的位置尽量选择距离宫底8cm左右为宜，以增加镜下视野，扩大操作空间。此外，为避免因大子宫遮挡处理右侧困难，左下腹两个操作孔可相应向上、向内移位。

3、子宫动脉的处理

 子宫动脉是否处理得当是该手术的核心问题，也是关乎成功与否的关键。目前处理子宫动脉的方法有三种：

① 按常规套路直接凝切，此方法适用于子宫体积小于孕4月的患者。但此种方法对于子宫动静脉大于7mm的患者，处理起来比较棘手，一旦出血，往往模糊手术视野，继续凝切，有损伤输尿管可能，是导致中转开腹的最常见原因。

② 因子宫的血供主要来自于子宫动脉上行支及卵巢血管网的交通支，大部分来源于子宫动脉，若能先阻断子宫动脉血供，那术中出血风险将大大减少。因此可先观察输尿管走形，在阔韧带后叶输尿管上方直接打开侧腹膜，找到子宫动脉后凝切，阻断子宫大部分血供，但此方法对于基层医生来说有难度，术中动作一定要轻，避免动作过大术中分离子宫动脉时导致出血。

③ 先打开骨盆入口水平后腹膜，按宫颈癌根治术的步骤部分游离输尿管，分离出髂内动脉，沿髂内动脉准确找到子宫动脉，于子宫动脉起始部凝切。此方法适用于子宫体积大于孕4月的患者，我个人更倾向于第三种方法。

4、巨大子宫的取出

对于大子宫切除后如何取出子宫，是该手术的第二个核心问题。如何利用自然腔道取出标本，降低对患者的损伤呢？在这里给大家介绍一种很适用，值得向基层医院推广的方法——“削苹果式子宫旋切法”。术中只需要2个阴道拉钩，一把圆刀片，助手充分暴露阴道，注意保护前方的膀胱和后方的直肠。之所以取名为“削苹果式”，原理和我们平常削苹果相似，术中注意左手用鼠齿钳钳夹宫颈，并向下持续用力，右手每旋切一刀，左手同时顺时针旋转，以给右手留出足够的下刀空间，且每次右手旋切时呈圆弧形下刀，即不要在同一个平面下刀。对于孕5个月左右的子宫，稳扎稳打，基本10分钟就能逐步旋切出来。另外提醒一个小细节，双腿尽量外展，若感觉阴道内口切缘紧，可适当给予肌松药。

5 无瘤原则

对于孕4月以上，且近期生长迅速，不能完全除外子宫肉瘤的患者，为避免肿瘤播散，可采用如下方法。首先离断子宫后，将子宫装入大的标本袋中。再将标本袋外口外翻至阴道外口，后面的做法同前面“削苹果式”取子宫方法。

以上是我个人对腹腔镜下巨大子宫切除的一点小经验，若有不当之处还请批评指正！