选自：中华妇产科杂志2017 年12月第52 卷第12期

作者：郎景和 崔恒 戴毅 华克勤 冷金花 王立杰 郁琦 朱兰

张信美 周应芳 张震宇 段华

五、内异症的药物治疗

内异症药物治疗的目标是缓解疼痛症状，改善生育能力，术后长期管理，延缓症状复发。目前可供选择的药物主要有非甾体类抗炎药、复方口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及GnRH-a共五大类。

非甾体类抗炎药，可以抑制前列腺素的合成，直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。给药时机掌握良好有助于加强疗效，如月经来潮前24～48 h前给药，止痛效果明显增强。如果疼痛仍未缓解，或者效果不满意，应该予进一步的治疗。该类药物的不良反应主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。 

孕三烯酮是合成的19-去甲睾酮衍生物，是1种抗孕激素的甾体激素，为临床治疗内异症的主要药物之一。其使用方式为口服，使用方便。一般疗程为6个月，疗效显著，作用稳定。孕三烯酮的不良反应主要表现为高雄激素症状，如多毛、痤疮、脂溢性皮炎和嗓音变粗等，还有体质量增加、血脂异常、肝功能异常、不规则出血和情绪变化等，不利于患者的耐受及长期使用。

六、内异症治疗后的管理

内异症复发指手术和(或)药物治疗症状缓解后，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重，或者再次出现异位病灶。手术或药物可以有效改善内异症相关的疼痛，促进生育，而手术的彻底性是降低术后复发的重要因素，因此，在不损伤正常器官的前提下应尽可能清除病灶。但是内异症术后2年的复发率仍然高达21.5%，术后5年的复发率为40%～50%，复发和再次手术均可能引起患者疼痛的加剧和生育能力下降。

（1）年轻；

（2）既往有内异症药物或手术治疗史；

（3）单侧或双侧卵巢子宫内膜异位囊肿；

（4）分期重；

（5）DIE；

（6）保守性手术；

（7）术后未予药物巩固治疗；

（8）术后应用促排卵治疗；

（9）合并子宫腺肌病。

内异症治疗必须考虑复发的各种高危因素，所以，对内异症的初次治疗就显得尤为重要。手术要彻底；为了巩固手术治疗的效果，减少术后疼痛及病灶的复发，预防内异症复发的主要手段仍然是术后用药，常用的药物有口服避孕药、口服孕激素、GnRH-a类药物和左炔诺孕酮宫内缓释系统等。

七、盆腔外内异症

临床诊断主要依据：

（1）经腹妇产科手术史（剖宫产术史、卵巢囊肿剔除术史）；

（2）瘢痕部位结节、疼痛症状与月经周期相关；

（3）辅助诊断方法包括超声、MRI、CT检查等，确诊需要组织病理学检查结果。

    腹壁切口内异症病灶常发生在腹壁前筋膜及肌肉，手术为主要的治疗方法，病灶切除后如有范围较大的腹壁筋膜缺损，需张力线或加用腹壁补片缝合。手术切净病灶，术后不需要辅助药物治疗。

 （二）胸腔内异症

    胸腔内异症具体可分为胸膜内异症（pleural endometriosis）和肺内异症（pulmonary endometriosis），其临床症状通常与月经周期同步。最常见的症状为胸痛，可发生于90%的患者中，约1/3的患者会发生呼吸困难，也可发生气胸或血胸。局限于膈的内异症可伴同侧胸部、肩部、上肢和颈部疼痛。支气管或肺实质子宫内膜疾病的患者通常会出现咯血。

    诊断方面，对于经期前后出现反复胸痛、气胸或咯血的育龄期妇女，应高度怀疑胸腔内异症。早期诊断可及时进行特异性治疗，并减少并发症。胸腔内异症通常在临床上诊断，胸部CT平扫可协助诊断，表现为边界清晰或不清的的肺部小结节，或伴出血的毛玻璃样渗出。若在非月经期进行检查，胸部CT结果可能为阴性。对于月经性咯血的患者，也可使用支气管动脉造影来诊断肺实质性内异症。此外，胸腔镜检查正越来越多地被用于胸腔内异症的诊断。为提高诊断率，应在月经期进行胸腔镜检查。血清CA125水平可能升高。

治疗方面，对于病情不稳定者，应先按血胸、气胸或咯血患者的紧急处理方法进行处理。对于病情稳定的患者，应以药物治疗为主，当药物治疗失败或患者不能耐受时，可考虑手术治疗。对于有生育要求者应建议积极尝试妊娠。一般建议应用GnRH-a 3～6个月观察疗效，如果有效可继续用其他药物（如口服避孕药、孕激素、达那唑等）维持治疗，达到抑制异位子宫内膜的作用。药物治疗气胸和血胸停药后的复发率仍高于50%。对于药物治疗失败者，必要时进行手术治疗。

八、内异症恶变

为区别原发于卵巢的、与内异症无关的卵巢上皮性癌（卵巢癌），有学者将内异症恶变称为内异症相关的卵巢癌(EAOC)。EAOC以卵巢上皮性肿瘤多见，而上皮性肿瘤中又以卵巢透明细胞癌及子宫内膜样癌为主。EAOC的诊断目前仍沿用1925年Sampson建立、并由Scott在1953年补充的组织学诊断标准。由于诊断标准要求严格，目前认为内异症恶变的发生率在1.3%～1.9%，在原发性不孕妇女中增至2.7%。总体恶变率估计为0.7%～1.5%，但真实的发生率有可能要高得多。研究提示，年龄与子宫内膜异位囊肿恶变的风险呈正相关，而卵巢子宫内膜异位囊肿发病时的年龄越小，其恶变发生率越高；内异症病程越长，恶变概率越高，已有报道，恶变患者的内异症平均病程超过8年；高水平的雌激素、特别是伴有肥胖是内异症恶变的高危因素；绝经后及根治性手术后单一雌激素替代治疗也是残留的异位内膜恶变的高危因素。内异症恶变最常累及的部位是卵巢(81.9%)，这可能与内异症最常见于卵巢有关。临床上，在处理内异症患者时，应注意发现这些高危因素，同时应警惕可能已经出现的恶变临床征象。对这一类患者，即使已经临近绝经，也应积极处理。EAOC通常属Ⅰ型癌的范畴，治疗原则与普通卵巢癌相同，预后一般好于同期别的卵巢癌。

九、子宫腺肌病

在国外，子宫腺肌病早已从内异症中划出作为一种独立的疾病。国内许多专家认为，子宫腺肌病虽然与内异症的病理生理基础可能有所不同，但两者均为子宫内膜异位引起，而且常合并存在，治疗用药也雷同，因此，该病和内异症有密不可分的内在关系。所以，在内异症诊治指南中仍然保留了子宫腺肌病的处理。

2015年指南增加了囊性子宫腺肌病的概念。虽然子宫腺肌病主要见于40岁以上已经生育的妇女，但是，青春期或年轻女性患者并非少见，其中20岁左右的患者主要表现为局限性囊性子宫腺肌病。患者痛经比较严重，疼痛集中在患侧，与成年子宫腺肌病患者表现为中下腹痛明显不同。该病容易被误诊为残角子宫积血或Robert子宫。宜及早手术治疗，腹腔镜手术能获得满意的疗效。冬天，虽然没有春天迷人的鸟语花香，没有夏天壮观的闪电雷鸣，没有秋天诱人的丰硕果实，但它也有献给大自然的含蓄的美。

2015年指南中对年轻、希望保留生育功能的患者推荐使用口服避孕药和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗。口服避孕药治疗内异症历史悠久，但是对子宫腺肌病痛经的确切效果报道不多。需要注意的是，子宫腺肌病患者的平均患病年龄要明显高于内异症，推荐口服避孕药治疗要谨慎，因为可能增加患者血栓甚至肺栓塞的风险。

 左炔诺孕酮宫内缓释系统的适应证是避孕和月经过多，放置对象应该是“正常子宫”。由于左炔诺孕酮宫内缓释系统可以作用3～5年，使用方便，疗效持久，受到一些医师和患者的欢迎。10多年来临床应用的经验表明，左炔诺孕酮宫内缓释系统对子宫腺肌病痛经和月经过多均有效，子宫体积也可能缩小。然而，子宫腺肌病患者的宫腔较大，左炔诺孕酮宫内缓释系统使用后的脱落和下移较常见。还有体质量增加和阴道淋漓出血或闭经等不良反应，使用前应让患者充分了解。放置前使用GnRH-a进行预处理可能提高左炔诺孕酮宫内缓释系统的疗效，但尚无确切证据表明可以减少脱落和下移。

子宫腺肌病病灶挖除术适用于年轻、要求保留生育功能的患者。可以明显地改善症状，还可能增加妊娠的机会，尽管后者尚缺乏循证医学的证据。近年来，时有腹腔镜下子宫腺肌病病灶挖除术后妊娠子宫破裂的报道，甚至导致产妇死亡。鉴于以上原因及近年来辅助生殖技术的提高，子宫腺肌病病灶挖除术的应用在减少，仅对多次助孕治疗失败或疼痛严重需要缓解症状时才建议使用。术中应少用电凝，注重子宫缝合技术（如肌层折叠缝合加固子宫肌壁），保证创面的良好愈合。对病灶较大者，仍建议行开腹手术。与内异症治疗相似，子宫腺肌病病灶挖除术后使用GnRH-a半年，可降低患者疼痛的复发率。

子宫腺肌病是否可引起不孕虽然目前还缺乏流行病学的直接证据，但是，许多证据间接表明子宫腺肌病可影响患者的生育能力。对子宫腺肌病合并不孕者应积极行辅助生殖技术治疗。行IVF-ET前，最好先用GnRH-a治疗4～6个月（超长方案），其临床妊娠率显著高于短方案及长方案（≤3个月）。然而，子宫腺肌病患者即使助孕后成功妊娠，流产、早产和胎膜早破的发生率高，活产率低。因此，子宫腺肌病合并不孕的治疗仍是临床上的一大难题。