2.2多巴胺拮抗剂

在医学文献中已经描述了几种多巴胺受体拮抗剂治疗妊娠期恶心呕吐，如甲氧氯普胺和各种吩噻嗪类药物（异丙嗪，丙氯拉嗪或氯丙嗪）。这些药物可口服、直肠、肌肉内或静脉内给药。已在样本的患者中证实了可缓解恶心呕吐。在妊娠剧吐妇女静脉滴注异丙嗪和甲氧氯普胺的双盲随机对照试验发现，两种药物在减少24小时恶心呕吐症状方面具有相似的疗效，但用甲氧氯普胺时，嗜睡，头晕和肌张力障碍的发生率较低。这些药物的副作用包括口干，嗜睡，肌张力障碍和镇静。尽管在一项研究中吩噻嗪被确定为先天畸形的一个可能原因，但是研究总量证明了它的安全性。孕期使用的甲氧氯普胺并未显示增加先天性畸形的风险。

2.3 抗组胺药物

抗组胺药物（如茶苯海明和苯海拉明）已被证明是可有效控制妊娠期恶心呕吐药物，并且经常使用。在各种抗组胺药的荟萃分析中证实了这些药物减轻妊娠期恶心呕吐的效果。而且，大多数研究显示，产前抗组胺剂的应用与出生缺陷无关。常见的不良反应包括：镇静、口干、头晕和便秘。

2.4 血清素5-羟色胺3型受体拮抗剂

有关血清5-HT3抑制剂（如昂丹司琼）治疗妊娠期恶心呕吐安全性或有效性的证据有限，但它的使用呈增长趋势。静脉用昂丹司琼与甲氧氯普胺治疗妊娠剧吐妇女的双盲随机对照试验发现，两种药物在减少恶心和呕吐症状方面具有相似的疗效，但在使用昂丹司琼后24小时的嗜睡，口干燥症和持续性酮尿症发生率较低。严重呕吐女性患者口服昂丹司琼与甲氧氯普胺的另一项随机试验中，昂丹司琼能更好地控制呕吐，但在恶心方面与甲氧氯普胺具有相似的效果在36名女性的小型双盲随机对照试验中发现，相比于维生素B6联合多西拉敏，昂丹司琼也能更有效控制恶心呕吐症状。

昂丹司琼的常见副作用包括头痛，嗜睡，疲劳和便秘。 昂丹司琼可以延长QT间期，特别是在有潜在心脏问题，低钾血症或低镁血症的患者中。2012年12月，美国食品和药物管理局FDA宣布从市场上撤销昂丹司琼32mg单剂量静脉注射剂量，因为QT间期延长的潜在心脏风险导致尖端扭转性室速（一种可能致命的心律）。FDA推荐昂丹司琼静脉注射剂量不能大于16mg。推荐对将使用昂丹司琼治疗而存在心律失常风险因素的患者，包括个人或亲属有QT间隔延长、心力衰竭、低钾血症、低镁血症或使用导致QT间期延长的伴随药物（方框2），进行电解质和心电图的检测。

胎儿安全使用昂丹司琼的证据不足，需要进一步研究。。已报道妊娠早期使用昂丹司琼与腭裂间存在可能的相关性，但数据受小样本量和潜在召回报告偏倚的限制不同研究对昂丹司琼与先天性畸形关联性的结论不一致，有些研究表明昂丹司琼可导致出生缺陷增加，有些则显示无差异。最近对妊娠初期使用昂丹司琼的系统评价发现了8项足够纳入的研究，尽管其中2项研究中心脏缺陷的风险有小幅增加（OR：2.0，95%， CI：1.3-3.1；及OR：1.62，95% CI：1.04-2.14），但昂丹司琼暴露患者的总体畸形率没有增加。因此，因此，尽管一些研究显示早期昂丹司琼使用导致出生缺陷的风险增加，但其他研究没有，且对任何胎儿的绝对风险也较低。然而，应该向女性提供有关现有数据的咨询，并且在妊娠10周之前使用昂丹司琼应该个体化，以衡量风险和收益。

2.5 类固醇

一些病例表明，皮质类固醇治疗妊娠剧吐有益处。一项随机试验比较了甲基强的松龙（16 mg，每天3次，连续3天，随后2周逐渐减少）和口服普罗麦嗪（25 mg，一天3次，连续两周），结果显示住院患者的改善率相同; 然而，在服用类固醇的患者中，出院后2周内重新入院的发生率显着降低。相反，接受静脉注射甲泼尼龙女性的随机对照试验，随后因妊娠剧吐住院的口服泼尼松的剂量逐渐增加，发现使用皮质类固醇并没有减少再住院的必要性。最近对糖皮质激素治疗妊娠剧吐随机对照试验的系统回顾中发现，再住院率有所下降，但住院天数无显著差异。

三项研究已证实妊娠早期口腔裂口与甲泼尼龙使用有关。其致畸作用很弱，每1000名治疗妇女中不超过1或2例。然而，鉴于这种可能的相关性，应谨慎使用糖皮质激素治疗妊娠剧吐，在妊娠10周之前避免将糖皮质激素作为一线药物。最常见的方案是甲泼尼龙，每天48mg，连续3天口服或静脉给药。若3天内患者没有任何作用则很难再有作用，应停止治疗。对于那些有反应的患者，剂量可以在2周内逐渐减少。反复呕吐者，可停止递减剂量，并继续维持有效剂量达6周。为了控制孕妇严重不良反应，在此期间不应继续使用皮质类固醇治疗妊娠剧吐。甲基强的松龙在治疗严重的妊娠期恶心呕吐或妊娠剧吐这些难治性病例可能是有效的；然而，甲基泼尼松龙的风险概况表明，它应该是最后的治疗手段。

3. 实验室或放射学评估在妊娠剧吐诊断中是否有作用？

超声检查对妊娠期严重恶心呕吐可能有用。它可识别该症状的易感因素，如多胎妊娠或葡萄胎。大部分妊娠期恶心呕吐的患者不需要实验室评估，但对于妊娠期恶心呕吐严重或持续的患者，实验室评估可助于妊娠剧吐的鉴别诊断和评估病情的严重程度。妊娠剧吐常见的实验室异常包括肝酶升高（通常低于300单位/L）、血清胆红素（通常低于4mg/dL）、血清淀粉酶或脂肪酶浓度（最多比正常水平高5倍）。原发性肝炎导致的妊娠期恶心呕吐可引起肝酶水平升高，常为数千单位/L水平；胆红素浓度也常大大升高。急性胰腺炎可引起呕吐和淀粉酶浓度升高，但血清淀粉酶浓度通常比妊娠期恶心呕吐对应的浓度高5-10倍。低氯性代谢性碱中毒可被视为任何原因导致的剧烈呕吐的结果。研究表明hCG水平升高及妊娠剧吐存在相关性，但事实上，由于hCG水平在妊娠期间尚未标准化（如，报告的值为中位数的倍数），使得hCG水平无法进行比较 。尿液分析可发现尿比重或尿酮升高，或两种均过高。然而，通过对妊娠剧吐诊断的系统综述和生物标志物荟萃分析发现酮尿症与妊娠剧吐存在或严重程度无相关性。对标准治疗无反应的持续妊娠剧吐患者应考虑胃溃疡可能，需考虑幽门螺杆菌感染试验。抗生素和H2受体拮抗剂的治疗在妊娠期间是安全的，且有病例报告是有益的。

甲状腺功能亢进本身很少伴显著呕吐，但对于无甲状腺肿大的患者不需常规进行甲状腺检查，除非个体表现出甲亢的临床症状或特征。根据妊娠期甲状腺功能亢进的定义，5%-66%妊娠剧吐患者的促甲状腺激素水平降低或游离甲状腺素浓度升高。若孕前无甲亢病史且无甲状腺肿大，无需特异性抗甲状腺治疗，妊娠剧吐的甲状腺机能亢进症有望在妊娠20周缓解。

4.何时推荐使用肠内或肠外营养？

长期无法耐受口服补液或表现出脱水临床症状的患者应静脉补液。应注重尿酮和维生素缺乏的纠正。如果是长期呕吐，输液时应加入葡萄糖和维生素；在输入葡萄糖前应使用硫胺素以防止出现Wernicle脑病。若妊娠剧吐患者对药物治疗无反应且无法维持自身体重，肠内管饲养（鼻胃管或鼻十二指肠喂养）以提供营养支持应作为一线治疗方案。

 对于那些使用止吐治疗后体重仍持续下降的妊娠期恶心呕吐患者，目前尚无肠内和肠外营养治疗的随机对照试验。一些病例报告和小型系列研究表明，孕妇对肠内管饲养的耐受性良好。对妊娠剧吐孕妇营养治疗的回顾性研究表明，107位产妇的肠内管饲养与充足的孕期体重增加及良好的妊娠结局具有相关性。然而，一个将妊娠剧吐孕妇分为肠内饲养7天加的标准疗法（静脉补水，止吐药和维生素补剂）以及单纯标准疗法两组的随机对照试验发现，婴儿出生体重或母体体重增加没有差异，但此发现具有局限性，由于被安排早期肠内饲养的孕妇有一半或拒绝放置、插入失败，或不到7天的时间就停止干预。全肠外营养是一种潜在的危及生命的干预措施，因为有相关的败血症和血栓栓塞事件。已有新生儿不良结局与母亲妊娠剧吐使用全肠外营养相关的报道。由于已知肠外营养可能导致危及生命的并发症，若妊娠剧吐患者无法维持自身体重，则应使用肠内饲养为孕妇提供营养支持。

尽管存在潜在并发症，全肠外营养已被用于无法耐受肠内管饲养的妊娠剧吐患者。经外周静脉植入中心静脉置管（PICCs）可用于避免中心静脉的并发症，但其仍存在显著的发病率，因此只有当肠内喂养无法实现时才使用。一个回顾性研究发现，接受PICCs的52名孕妇中有50%的并发症发生率，包括明确或可能的导管感染、蜂窝组织炎、机械线路故障、疼痛迫停PICCs及血栓性浅静脉炎。一项对33名妊娠剧吐患者的回顾性研究发现PICCs的使用可导致显著的母体并发症发生率（66.4%），包括感染、血栓栓塞、菌血症和败血症。同样的，另一个对66名为静脉补液、肠外营养和注射抗生素而接受PICCs的剧吐孕妇的回顾性研究发现，PICCs并发症发生率为55.9%。总的并发症发生率为每1000 个置管天数18.5。菌血症是最常见的，占主要并发症的20.2%。因此，PICCs不应作为治疗妊娠剧吐的常规治疗手段，因为这种干预措施可致严重的并发症。 由于潜在的严重母体发病率，外周插入的中央导管只能作为治疗妊娠剧吐孕妇的最后手段。

5.何时需住院治疗？

当患者在不便秘的情况下无法接受液体且门诊治疗无效时，建议住院治疗以评估和纠正脱水及电解质失衡。一项98名孕妇的随机对照研究分为门诊补液治疗（日间护理）或住院治疗恶心呕吐，发现门诊治疗可减少过夜住院人数。而随后的53名孕妇的随机对照研究发现，门诊补液及止吐治疗与住院治疗两组相比，7天以上症状无差异。已经住院的患者，若已完成对其他引起剧吐原因的检查，静脉补液、营养支持和止吐治疗通常可以在家中完成。尽管如此，对于那些经历过生命体征或精神状态改变、体重持续降低和治疗无效的患者，应保留观察和进一步住院评估的选择。

6.行为干预在治疗中有作用吗？

妊娠剧吐传统行为干预疗效的证据很少。有对妊娠剧吐妇女进行有效医疗催眠疗法的案例。催眠被发现是能有效地诱导深度放松，以致减少交感神经系统的觉醒及对催眠消除症状暗示作用的反应。近期一项86位中度恶心呕吐妇女的随机对照研究表明，相比于单用维生素B6（吡哆醇）组，维生素B和-基于正念的认知疗法组的症状显著改善。行为干预是在三周内进行8次的正念认知治疗。症状改善是正念认知治疗的单独作用，还是维生素B6（吡哆醇）-正念认知疗法组中患者额外接触的作用尚不清楚。