作者单位：510150 广州医科大学附属第三医院妇产科  广州重症孕产妇救治中心

通讯作者：陈敦金

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       妊娠合并外科疾病中有些病症的早期症状不易识别，容易误诊、漏诊，待诊断明确时已错过治疗的最佳时机，甚至孕产妇不幸死亡。因此，必须提高妇产科医生对妊娠合并外科疾病的早期识别能力，若有疑问应尽早会诊为宜。

      妊娠期发生的恶心、呕吐、腹痛是妊娠合并急腹症时常见的症状，由于症状不典型、体征不明显使诊断和治疗常被延误，重要的原因是不认识正常妊娠时解剖和生理改变，此种变化常可改变腹部疾病的症状和体征，使其症状隐晦，诊断困难。妊娠期子宫膨大，牵拉韧带可能产生疼痛，引起急腹症的假象，膨大的子宫覆盖盆腹腔脏器，横膈抬高, 腹壁与肝脾之间距离增加，腹壁牵伸扩张, 反应性逐渐降低；妊娠期孕酮增多,胃肠平滑肌张力降低，使胃排空延迟，食管下段括约肌张力降低，出现食物反流，常有恶心、呕吐、上腹部饱满感、上腹痛等不适，易与急腹症症状混淆。妊娠期子宫增大、右旋，使盆腹腔脏器发生相应移位或膨大的子宫覆盖盆腹腔脏器，使胃和小肠上移，将阑尾向外上方推移，并可压迫输尿管骨盆段，右侧更剧，使疾病的解剖位置发生改变，增加了急腹症的诊断难度；妊娠子宫将腹壁牵拉扩张，张力增加，反应性降低，结果使通常作为诊断急腹症依据的腹肌紧张变得不可靠，以致妊娠期急腹症不易识别。孕妇就诊时临床医生应该考虑到有类似症状的疾病，不仅仅是产科疾病，如妊娠期剧吐、早孕反应、早产等，还要考虑到妊娠合并外科急腹症，避免误诊以及孕产妇、胎儿的不良结局。

      有些妊娠合并的外科疾病往往在妊娠前有发病史，或仅有一些不典型症状的阐述，临床医生需详细询问病史，仔细检查后做出正确诊断。例如妊娠合并静脉血栓，其症状与侧支循环形成、血栓部位、栓子体积及血管阻塞情况不同而异，近半数的妊娠合并静脉血栓并无典型临床症状，一些妊娠期体征对其有掩示作用，如肿胀、疼痛和下肢远端不适因在中、晚孕期是较常见的主诉而被而忽视。妊娠合并静脉血栓临床表现为栓塞部位远端的静脉回流受阻，常见的体征有疼痛、胀感和水肿，且进行性加重；血栓性静脉炎者患肢肿胀发热，沿静脉走向发红、有压痛，可触及索状改变，浅静脉扩张并可见明显静脉侧支环，Homan′s 征试验阳性。由于静脉血栓栓塞的症状隐匿，80%没有临床表现的患者被漏诊，因此临床医师需特别注意这类患者症状和体征的检查。又如大动脉炎，主要累及主动脉及其分支和肺动脉、肾动脉，是一种原因不明的、慢性非特异性全身闭塞性动脉炎。妊娠可增加高血压失代偿的风险，造成患者全身性动脉高血压，大脑血管意外，肾衰竭，间歇性跛行，充血性心衰等并发症加重。大动脉炎的临床表现和疾病的轻重与血管阻塞的部位和程度有关，此类患者可出现头痛、眩晕、记忆力减退、视力减退等症状。大动脉炎发病比较隐蔽和缓慢，所以不易被发觉，此时对患者病史的详细询问和仔细的检查尤为重要，早期作出该病的诊断并给予积极治疗，争取获得较好的母儿结局[2]。

   对妊娠合并外科疾病的诊断，选择简便、快速而有诊断价值的方法很重要，以妊娠合并急性胰腺炎为例，目前最常用的仍是血和尿淀粉酶测定，虽然急性阑尾炎、肠梗阻、胆石症，血淀粉酶亦可升高，但一般不超过正常值的1倍，需要注意的是部分急性出血坏死型胰腺炎血淀粉酶可以始终在正常范围内，而用血清正铁血红白蛋白测定或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，被认为是较有诊断价值的指标。当外科疾病的症状和体征不典型，实验室检查也难以明确诊断时，影像学检查则可提供重要的信息。超声是重要的辅助诊断方法，如对胆囊炎、胆石症、尿路结石、妊娠合并肠梗阻均有较高的诊断价值；彩色多普勒超声则对静脉血栓形成及多发性大动脉炎的检查有重要意义，但对于远端深静脉血栓、无症状患者，可能需联合D-二聚体指标、血流阻抗式体积描记法表现异常进行诊断；对突发性的颅内病变，如脑出血等则需依靠MRI及CT检查。当临床上高度怀疑孕妇存在外科疾病而上述检查结果不满意时，为了减低漏诊率、预防可能的严重并发症和减少死胎的发生，可选择性行腹腔镜检查或者直接剖腹探查^[2-3]。

1. 妊娠合并外科疾病对母胎的影响：在处理妊娠合并外科疾病时，母亲的安全是首位考虑因素，母亲安全，胎儿才有可能安全，当然如能兼顾母胎的安全则更好。我们要防止因为患者或家属的要求以及医生犹豫不决而延误最佳治疗时机而发生的严重并发症^[2]。妊娠合并外科疾病可能对妊娠造成不同程度的影响，最常见的是手术诱发的流产和早产，其他严重不良影响有死胎、胎儿畸形等。美国妇产科学会亦指出，妊娠期非产科手术治疗，如果可能，尽量延期至分娩后，或非紧急手术应当在孕中期进行，并且做好胎儿监护^[4]。不过，美国学者通过对2 764例妊娠妇女和516 705例非妊娠妇女外科手术后的比较发现，妊娠期进行外科手术患者并发症与30 d内死亡率与非妊娠患者无显著差异，提示普通外科手术并不增加妊娠期妇女的不良结局^[5]。

2. 妊娠合并外科疾病的处理：妊娠合并外科疾病的患者往往是以急诊方式来就诊的，其病情急，初步询问和检查后，立即作出对辅助诊断方法的选择，不能疑而不决。以妊娠合并阑尾炎为例，一旦诊断明确，无论在妊娠早、中、晚哪一期均应立即手术。如处理不及时，可使病情加剧，阑尾穿孔，发生全腹性腹膜炎或阑尾坏疽而发生脓血症、中毒性休克，危及孕妇生命，流产或早产更是不可避免。因此对妊娠合并外科疾病时的诊断和处理都应该果断。外科一般以需要手术或手法为主要疗法的疾病对象，然而妊娠合并外科疾病并非都需要手术，而常是在一定的发展阶段才需要手术，例如妊娠合并输尿管结石，首先考虑保守治疗，目的是缓解疼痛、解除梗阻、控制感染、维持肾脏功能及避免不良妊娠事件。当保守治疗失败、持续疼痛或止痛无效、肾盂积脓、脓血症、双肾或孤立肾梗阻时则需要外科干预。而一部分内科疾病在发展到某一阶段也需要手术治疗，例如妊娠合并急性胰腺炎，在早期一般给予保守治疗，先用药物治疗和一般生命支持，当保守治疗无效，病情不见好转，胰腺周围浸润范围逐渐扩大或出现坏死性胰腺炎等，则主张外科手术治疗。

      近些年，现代外科学取得了明显的进步，新技术与新理念层出不穷，并且广泛应用于妇产科。介入放射学、内镜诊疗技术等的迅速发展，使产科、外科及其他专科更趋于交叉。这些技术与理念的发展都体现着“损伤最小化”这一核心概念。例如妊娠合并胆道疾病，当出现外科治疗指征时，腹腔镜和显微内镜在妊娠合并急性胆囊炎和胆道结石患者的手术治疗中均有了迅速的发展。当临床症状怀疑静脉血栓或肺栓塞时除了应立即开始抗凝治疗外，为防止持续存在的栓子进一步增大和新的栓子形成，还有静脉切开或介入治疗下血栓切除和安置静脉腔滤网等手术方法，此二类疗法目前应用多见于危重病例报道。但介入或安装过滤网操作时要注意X射线对胎儿的影响问题。随着医学科学的发展和诊疗方法的进展，妊娠合并外科疾病的治疗、处理将会不断的更新变化。

      由于妊娠期解剖和生理的改变,妊娠合并外科疾病早期表现常不典型，易被延误,往往导致严重并发症、增加病死率。临床医师需详细询问病史，认真体格检查，严密观察病情变化，借助辅助检查进行综合分析，及时请外科医生会诊，减少误诊率，根据不同情况，采用不同的治疗方法，以期获得良好的母儿预后。