摘自：

芮塬 王志坚

作者单位：510515 广州，南方医科大学南方医院妇产科

通讯作者：王志坚，

Email:wangzhijian2046@sina.com

       外伤是非产科因素导致孕妇死亡的首要原因，占母体死亡的20%以上[1]，最高可达46%[2]。在抢救外伤孕妇中，由于要考虑到妊娠生理的变化、胎儿安危以及并发症的发生，使得妊娠合并外伤变得复杂并棘手，如何正确处理将直接影响母儿的安全。现对妊娠合并外伤中母体、胎儿及相关并发症的处理进行讨论。

       妊娠期外伤的发生率为6%～7%，但因部分外伤的孕妇并未被报道或到医院就诊，尤其是经受家庭暴力的孕妇，这个发生率的统计值应该是偏低的^[3]。近期文献报道，约每12个孕妇中就有1个经历过外伤，发生率约为8.3%^[1,4-5]。导致妊娠期外伤发生的最主要原因是交通意外（48%），其他包括坠落伤（25%）、家庭暴力（17%）、枪伤（4%）、自杀或他杀（3.3%），较少见的有中毒和烧伤（1%）[5-7]。外伤除了对母体和胎儿带来直接损伤外，还会引发胎盘早剥、胎膜早破、早产、子宫破裂、妊娠丢失、胎母输血综合征等产科并发症[4]。孕期外伤致死率和非孕期外伤致死率相当，其中脑外伤和失血性休克是致孕妇死亡的两大原因，而母体死亡和胎盘早剥是导致胎儿死亡的最常见原因[7]。总体而言，创伤对胎儿的不良影响大于孕妇，孕期外伤约90%以上为轻伤，但有60%～70%的胎儿损伤由这部分轻微伤造成[5]。

       创伤抢救的基本原则亦适用于外伤孕妇，应坚持急诊科、相关外科、产科、儿科、麻醉科等多学科共同协作，正确评估和治疗外伤孕妇。妊娠期外伤中，引起胎儿死亡最常见的原因就是母体死亡，母体稳定的生命征象是胎儿存活的保证，在任何情况下，孕妇的复苏应排在第一位。

1. 开放气道保持呼吸通畅：维持通畅的气道和有效呼吸是复苏的第一步。患者若无法维持正常通气，需立即行气管插管及机械通气，其指征为：气道阻塞、无法维持气道通畅、缺氧、昏迷、休克、连枷胸、开放性胸部创伤和无效通气[8]。值得注意的是，由于孕期食管下段括约肌张力减低、胃部受压，使得外伤孕妇误吸风险增加，行气管插管时予环状软骨加压可以减少误吸风险，同时对于昏迷和半昏迷孕妇在充分通气建立后，应予胃肠减压。孕期由于每分通气量增加、功能残气量减少、耗氧量增加、膈肌活动度减小，加之胎儿对氧的需求和对缺氧敏感，使得外伤孕妇对缺氧的耐受性较非妊娠期低，即使清醒的外伤孕妇也应常规吸氧，为确保胎儿正常氧供应维持血氧饱和度在95%以上[1]。此外，孕期膈肌逐渐抬高达4 cm，为了避免医源性损伤，行胸廓造口术时应比非孕期高2个肋间隙^[3]。

2. 维持有效循环：孕妇的血容量较正常人增加，孕晚期可增加约40%～50%，使得孕妇对缺血的耐受性增加，在休克早期不会出现心率加快和血压下降；当出现血流动力学不稳定时，则提示已有大量失血，失血量可达30%～35%。创伤早期母体以减少子宫血流量来代偿失血，胎心及胎动变化是母体血流动力学改变的首要表现，母体低血容量时首先表现为胎儿窘迫，应及早补液、输血^[3,6]。对中、重度创伤患者早期应开放两条或以上的静脉通道，首选大孔（14～16 gauge）周围静脉导管[1,8]，体液复苏首选平衡盐溶液，复苏液体需比非孕期增加50%。在未获得血型和交叉配血结果之前，紧急情况下可先输注Rh阴性的O型血进行急救。由于孕20周后，仰卧位时增大的子宫会压迫下腔静脉导致回心血量下降约30%，因此复苏时可使孕妇保持左侧卧位，或是人为的将子宫推向左侧，后一种方式可应用于怀疑脊柱损伤的孕妇，同时此方式可使胸外按压时获得更好的复苏效果[3]。  

      由于子宫胎盘血管对血管升压药物特别敏感，血管升压药物的使用会减少胎盘灌注而加重胎儿缺血缺氧，因此，只有当充分扩容后仍存在顽固性低血压时才考虑使用。抗休克裤的使用对于孕中晚期孕妇来说是有潜在危害的，因为腹部充气压迫可导致子宫胎盘血流减少，影响母体静脉回流，引起或加重因负压增加而导致呼吸障碍，只有严重休克和严重骨盆骨折伴难控制性出血时才考虑使用。使用时，只有下肢部分可充气，腹部部分不能充气，充气必须在医院进行，并已进行输血、输液治疗且采取了止血措施后才能进行[1,3,6,8]。

2. 全面体格检查：紧急复苏成功后，需立即按顺序进行全面体格检查，体格检查的原则、顺序与非孕期相同，面对中、重度创伤患者，必须除去所有衣物以便更好地观察和评估伤情，特别要注意出血部位。创伤致死的常见因素是头颈部受伤，需进行神经系统的全面评估；大出血是创伤致死的另一原因，在母体血流动力学改变时首先出现胎心及胎动变化，孕周≤23周需听胎心，孕周≥23周需行电子胎心监测；对所有受伤孕妇都应行腹部检查，孕期的腹壁缺乏弹性，可掩盖腹腔脏器损伤时所引起的腹膜刺激征，即使无阳性体征，也不能排除急性内脏损伤；对于中、重度外伤患者，还需行直肠指检，排除胃肠道出血以及确认肛门括约肌张力是否正常；外伤若涉及到第四肋间或肩胛骨下角，应考虑有无胸腹联合贯穿伤可能。产科检查需注意宫高，检查子宫张力及有无宫缩和压痛，张力过高、子宫压痛（+）、子宫宫高大于孕周时需考虑胎盘早剥可能；阴道检查可以明确宫颈情况、胎先露情况以及是否有胎膜早破或阴道流血，但对于孕周≥23周阴道流血者，需在排除前置胎盘后再行内诊检查^[1]。

2. 放射线检查：临床医生常会因担心放射线对胎儿有影响而忽略或者放弃了必要的放射线检查。放射线对胎儿的影响不仅和接收照射剂量有关，且与孕周亦相关。妊娠后的前3个月是胚胎对放射线最敏感时期。孕5～10周为器官形成时期，胚胎对放射线的致畸率和致死率特别敏感；孕10周以后，大脑发育迅速，放射线对阻碍胚胎生长以及神经系统损害的风险高于致畸风险^[9-10]。有研究显示孕期（特别在孕8周之前）接收低剂量放射线照射的新生儿患癌症风险会增加， 但在胎儿时期接受放射线照射与儿童期接受放射线照射的终身癌症发生率相近，无明显差异^[11]。一般认为，胎儿放射线暴露的最大安全剂量为50 mGy（5 000 mrad或5 rad），常规放射线检查均小于该剂量（表1）^[9-11]。因此我们要规避不必要的放射线检查，但不能为使胎儿免受照射而放弃必要的诊断性放射线检查，延误诊治对母胎生命安全的威胁显然比辐射引起的不良后果大得多[1-3]。所有放射线检查应建立在详细的专科检查基础上，减少不必要的放射线检查，CT扫描时可减少扫描断层面，除骨盆和腰椎之外的放射线检查，需常规使用铅围裙保护孕妇腹部。

表1 胎儿在常规放射学检查中的预测暴露剂量[10]

注：孕期天然本底辐射的剂量为0.1～0.5 mGy

3. 超声检查：超声创伤评估检查适用于血流动力学相对不稳定的创伤孕妇，其优点为无创、快速、无辐射并可重复操作，主要能识别心包积液、胸腔积液、肾周积液和腹腔内积液。此方法敏感度约为73%～88%[8]，对腹部外伤诊断腹腔内积液的敏感度为61%～83%，特异度为94%～100%，但对于＜400 ml的腹腔积液超声难以探查得到[10]。

4. 诊断性腹腔灌洗：对于诊断腹腔内有无损伤的阳性率可达90%以上，应用于妊娠期妇女一样安全准确。腹腔灌洗能较CT更早对空腔脏器和肠管损伤作出诊断，但其不能诊断腹膜后损伤和准确估计损伤和出血程度。孕早期穿刺点可选择在脐下，随着妊娠进展穿刺点都位于脐上，且高于宫底；对于孕晚期患者则不可行此检查。其他禁忌证为既往有过腹部手术患者、躁动不安不能配合手术者、过度肥胖、严重腹部胀气者。对于腹腔内出血诊断明确的患者无需再行腹腔灌洗，可直接行剖腹探查术[8]。