北京大学人民医院   王建六教授

一、医学是一门社会实践活动

  1、医学经验来自实践

  2、医学实践难免教训

  3、经验积累源自教训

二、案例一：患者宫颈残端癌术后放疗后4年,可疑盆腔复发再次术后14天,突发下腹剧痛,诉排尿时尿中有大便,疑直肠膀胱瘘,但大便正常。导尿管堵塞后膀胱可储尿800ml，而大便仍正常。

（一）辅助检查明确病因:

1.直肠镜检查未见异常

2.膀胱镜检查发现膀胱-肠瘘

（二）如何处理:

1.行回肠-升结肠端侧吻合术

2.旷置瘘的回肠部分

3.解决吃饭问题

4.遗留排尿问题

（三）总结：

1.复杂病情-简单化处理

2.放疗后盆腔手术应谨慎

三、案例二：子宫内膜癌腹腔镜手术后,继发肠梗阻,胃肠减压无缓解后发现腹壁小肠疝。

（一） 处理：手术找到出现疝的肠管,观察15分钟后发现:原来紫色有可能坏死而无法保留的肠管,15分钟后颜色变浅,请外科会诊考虑此段肠管又恢复可能。最终保留了出现疝的小肠,结局很好。

  （二）总结：

1、有时候不要相信自己的眼睛。

2、应关注穿刺孔腹膜的处理。

3、术后肠梗阻应密切找原因

四、案例三：

（一）1、 子宫肌瘤术后17小时,患者呼之不应,血压126/84mmHg,心率118次/分,体温37.9,呼吸34次/分,血氧饱和度100%。

       2、意识丧失,双侧瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏,双侧压眶反射,心肺(-),腹软,无阴道流血,病理征阴性。术后入量4000ml,尿量6000ml。

       3、血气结果:酸碱度7.331,Co2 38.9mmHg,O2 74.2mmHg,钠离子:207.1,钾离子:3.1,氯离子:152.9,钙离子:1.41.

诊断:中枢性尿崩症

       4、高钠血症昏迷三天,北京内分泌专家会诊抢救(宣武医院、协和医院)

       5、考虑脑功能几乎不可能恢复。

（二）反思与总结:

1.细节决定成败-病史询问尤其重要。

2.集中一切力量,打歼灭战。

五、病例四： 患者51岁,多发性硬化症,双目失明,牛皮癣,多发性子宫肌瘤(13W),引道不规则流血。

（一）方案:阴式子宫切除术中发现宫颈管过长,考虑患者并发症较多,结合以往经验:果断中专开腹手术。

     1、中转开腹

     2、阴式切除宫颈

     3、开腹切除子宫及双侧附件

     4、阴道骶前固定术

     5、术中出血80ml

     6、恢复良好,术后五天顺利出院。

（二）总结:知难而退,灵活机动方为上策。